اظهار هشدارآمیز دبیر شورای آموزش دندانپزشکی درباره افزایش ظرفیت و آینده آموزش علوم پزشکی
دبیر شورای آموزش دندانپزشکی با بیان نگرانی جدی از پیامدهای افزایش پذیرش دانشجویان علوم پزشکی گفت که با رشد تقریباً صد درصدی ظرفیت در برخی مقاطع، «آینده پزشکی و دندانپزشکی در حال نابودی است». او تأکید کرد که ساختار تربیت نیروی انسانی سلامت، با شتابزدگی در توسعه کمّی دچار اختلال میشود و «ژنتیک» این دو رشته تحت اثر تغییرات شتابزده، دگرگون خواهد شد.
در ماههای اخیر، پس از تصمیمهای سیاستی برای افزایش ورودیهای رشتههای علوم پزشکی، گزارشهایی از کمبود استاد، تجهیزات آموزشی و فضای تمرینی در دانشکدهها منتشر شده است. از سوی دیگر، طبق ابلاغ رسمی در ۲۷ دی، عنوان شده که ظرفیتهای مصوب تا پایان سال تحصیلی منتهی به پایان ۱۴۰۴ تکمیل شود و سپس از آغاز ۱۴۰۵ برای سه سال ثابت بماند تا درباره ادامه برنامه تصمیمگیری شود. این موضوع در رسانههای خبری و اقتصادی بازتاب وسیعی داشته است.
در کنار این خبرها، برخی مدیران حوزه سلامت و اساتید دانشگاه هشدار دادهاند که افزایش ظرفیت بدون تقویت زیرساختها، کیفیت آموزش و اعتماد عمومی را تهدید میکند. یکی از مسئولان فرهنگی کشور گفته بود: «افزایش ظرفیت بدون زیرساخت، مردم را نگران میکند؛ جامعه پزشک باسواد و توانمند میخواهد.» از طرف دیگر، مقامهای آموزشی وزارت بهداشت از خالیماندن صندلیهای دستیاری در رشتههایی مثل طب اورژانس و بیهوشی خبر دادند که بهخودیخود نشانهای از ناترازی در زنجیره آموزش تا خدمت است.
دبیر شورای آموزش دندانپزشکی در گفتوگوهای اخیر خود همچنین خواستار بازگشت ظرفیتها به وضعیت پیش از جهشها شد و گفت: «آینده این دو رشته که روزگاری به آن افتخار میکردیم، اگر تدبیر نشود، در آینده نزدیک آسیب جدی میبیند.» او از کمبود اعضای هیئت علمی و یونیتهای آموزشی دندانپزشکی بهعنوان گلوگاههای ملموس نام برد.
چکیده تصمیمات و اعداد خبرساز
مرور بندهای سیاستی نشان میدهد که در دی سیاست افزایش سالانه ظرفیت پزشکی برای چند سال تصویب شد و در تیر نیز الگوی پلکانی برای دندانپزشکی ابلاغ شد. در اصلاحات دفترچه در ۱۴۰۴ هم برخی ارقام بالا رفت و بحث «ضریب شکست ثبتنام» و تفاوت ظرفیت اسمی با ظرفیت قطعی مطرح شد. همزمان، ابلاغ ۲۷ دی بر تکمیل ظرفیتها تا پایان ۱۴۰۴ و ثبات سهساله از ۱۴۰۵ تأکید دارد. در همین بازه، گزارش «بیش از هزار و ششصد صندلی دستیاری خالی» و «پرنشدن بیش از هشتاد درصد ظرفیت طب اورژانس» منتشر شد که در تقاطع با سیاست افزایش کمّی، به پرسشهای تازهای درباره اثربخشی سیاست میانجامد.
عرضه شوکه، کیفیت فشرده و اقتصاد آموزش پزشکی؛ یک خوانش از منظر بازار کار سلامت
بازار کار سلامت در ایران سالها زیر سایه یک تناقض آشکار حرکت کرده است: از یکسو تصور عمومی درباره کمبود دسترسی به پزشک و دندانپزشک، و از سوی دیگر گزارههایی درباره تمرکز جغرافیایی خدمات و جذابیت نامتوازن رشتهها و تخصصها. هنگامی که سیاستگذار با هدف افزایش دسترسی، ظرفیت ورودی را بالا میبرد، اقتصاد آموزش و بازار کار بهسرعت وارد چرخهای میشود که میتوان آن را «شوک عرضه همزمان با گلوگاه کیفیت» نامید. شوک عرضه یعنی ورود cohortهای بزرگ دانشجو به مسیر آموزش؛ گلوگاه کیفیت یعنی کمبود هیئت علمی، فضای آموزشی، تجهیزات بالینی و فرصتهای مهارتآموزی بالینی و مهارتهای دستی در دندانپزشکی.
در ادبیات اقتصاد آموزش، افزایش کمّی بدون سرمایهگذاری موازی در نهادههای باکیفیت، منجر به رقیقشدن سرمایه انسانی میشود. این رقیقشدن اثر مستقیم بر شاخصهای کیفیت درمان دارد و از طرف دیگر، بازده خصوصی و اجتماعی تحصیل را کاهش میدهد. اگر دانشجوی دندانپزشکی به تعداد کافی یونیت، مواد مصرفی استاندارد و مواجهه با کیس واقعی نداشته باشد، بخش قابلتوجهی از مهارتهای عملی در حد تئوری باقی میماند. در پزشکی نیز کمبود exposure مناسب به بیماران و راهنمایی مستمر اعضای هیئتعلمی، کیفیت تصمیمگیری بالینی آینده را تحت تأثیر میگذارد.
حلقه دوم زنجیره، دستیاری است. آمار خالیماندن صندلیهای دستیاری، بهویژه در رشتههای سخت مثل طب اورژانس و نیز بیهوشی، علامتی است از تقاطع عوامل اقتصادی و غیر اقتصادی. از عوامل اقتصادی میتوان به تفاوت دستمزد، فشار کاری، ریسک، و مسیر ارتقای حرفهای اشاره کرد. هنگامی که دستمزد نسبی برخی تخصصها با فشار کاریشان همخوانی ندارد، «تقاضای آموزشی» برای آن تخصصها پایین میماند. از عوامل غیر اقتصادی نیز میتوان به فرسودگی شغلی، شرایط محیط کار و مسائل رفاهی اشاره کرد. بنابراین حتی اگر ورودی پزشکی افزایش یابد، بدون اصلاح انگیزهها و کیفیت، بخشهایی از مسیر تخصصگرفتن همچنان خلأ خواهد داشت.
در برابر این واقعیت، نقل قولهایی که در هفتههای اخیر مطرح شده اهمیت دوچندان پیدا میکند. یک مسئول فرهنگی گفته بود: «جامعه پزشک باسواد و توانمند میخواهد.» یک استاد باسابقه نیز هشدار داده بود که «تداوم افزایش ظرفیت بدون تقویت زیرساختها، به رشته پزشکی در درازمدت آسیب میزند.» دبیر شورای آموزش دندانپزشکی هم صریح گفته: «ظرفیت باید به سال ۱۴۰۰ بازگردد» وگرنه آینده نزدیک برای دو رشته پرریسک خواهد شد.
در اقتصاد سلامت، کیفیت یک کالا یا خدمت، خود بخشی از مقدار تقاضا را تعیین میکند. اگر کیفیت ادراکشده آموزش پایین بیاید، مهاجرت تحصیلی و حرفهای افزایش مییابد و چرخهای از خروج سرمایه انسانی رخ میدهد. حتی اگر تعداد فارغالتحصیلان زیاد شود، خروج بخشی از بهترینها از کشور یا خروج آنها از حِرَف دشوار به سمت گرایشهای کمفشارتر، ناترازی را حفظ میکند. به بیان دیگر، مسئله فقط «تعداد» نیست؛ ترکیب، کیفیت و توزیع اهمیت بیشتری دارد.
افزایش ظرفیت، اگر با سرمایهگذاری همزمان در هیئت علمی همراه نباشد، نسبت استاد به دانشجو را کاهش میدهد. گزارشهای رسانهای طی ماههای اخیر ارقامی از کمبود چند صد تا چند هزار عضو هیئت علمی و چند هزار یونیت دندانپزشکی را مطرح کردهاند. این کمبودها صرفاً یک مسئله مالی نیست؛ زمان لازم برای تربیت استاد با صلاحیت، طولانی است. در پزشکی و دندانپزشکی، تبدیل یک متخصص به عضو هیئت علمی توانمند، نیازمند سالها تجربه بالینی، آموزش و پژوهش است. بنابراین سیاستگذار باید میان شتاب کمّی و شتاب کیفی تعادل برقرار کند.
از زاویه بازار کار، افزایش سریع عرضه در کوتاهمدت میتواند به فشار بر دستمزدهای نسبی برخی رشتهها منجر شود؛ اما اگر کیفیت کاهش یابد و بخشی از فارغالتحصیلان بهدلیل ضعف مهارتهای عملی جذب بازار نشوند یا به خدمات کمکیفیت ورود کنند، اثر خالص بر رفاه بیماران منفی میشود. این همان «پارادوکس وفور کمکیفیت» است: تعداد بیشتر، اما تجربه درمانی ضعیفتر، خطاهای بیشتر، مراجعات تکراری و هزینههای پنهان برای خانوادهها.
مسئله مهم دیگر، توزیع جغرافیایی است. سیاست افزایش ظرفیت در صورتی به بهبود دسترسی میانجامد که همراه با مشوقهای توزیعی باشد: خوابگاه و محل آموزش در مناطق کمبرخوردار، قراردادهای خدمت پس از فراغت از تحصیل با پاداشهای مشخص، و امکان پیشرفت حرفهای در همان مناطق. در غیر این صورت، ورودی بالاتر عمدتاً به شهرهای بزرگ جذب میشود و شکاف مناطق کمتر برخوردار پابرجا میماند.
در دندانپزشکی، سرمایهبر بودن آموزش و درمان، گلوگاهها را حساستر میکند. هر صندلی آموزشی نیازمند یونیت استاندارد، مواد مصرفی و استاد همراه است. در کلینیکهای آموزشی شلوغ، زمان اختصاص یافته به هر کیس کاهش مییابد و مهارت دستورزی که هسته شغل دندانپزشکی است، به اندازه کافی شکل نمیگیرد. در چنین فضایی، کیفیت فارغالتحصیلان ناهمگن میشود و نااطمینانی بیماران نسبت به نتیجه درمان بالا میرود؛ نتیجه، افزایش مراجعات اصلاحی و هزینه بیشتر برای خانوار است.
از سوی دیگر، افزایش ظرفیت ورودی وقتی با کمبود رشتههای دستیاری پرریسک مواجه است، باعث انباشت پزشک عمومی در بازار میشود. اگر مسیرهای شغلی و کارآفرینی برای پزشک عمومی و دندانپزشک عمومی بازطراحی نشود، رقابت فشرده برای فرصتهای محدود شهری به کاهش درآمد و فشار اخلاقی در تبلیغات یا ارائه خدمات غیر ضروری منجر میشود. این پیامدها نهتنها سلامت اقتصاد خانواده را تهدید میکند، بلکه میتواند اعتماد اجتماعی به جامعه پزشکی را نیز تضعیف کند.
معادله کیفیت، هزینه و دسترسی
سیاستگذار عموماً سه هدف همزمان دارد: افزایش دسترسی، کنترل هزینه و حفظ کیفیت. افزایش صرفِ ظرفیت، دسترسی را در ظاهر بالا میبرد؛ اما اگر به افزایش مراجعههای تکراری و خطاهای بالینی بینجامد، هزینه کل نظام سلامت برای دولت و خانوار بیشتر میشود. از طرفی، کاهش کیفیت، شکاف درآمدی میان پزشک یا دندانپزشک باکیفیت و کمکیفیت را افزایش میدهد و بازار دو سطحی شکل میگیرد: بخشی از بیماران توانمند به سراغ خدمات خصوصی ممتاز میروند و بخش دیگر در صف خدمات عمومی شلوغ میمانند. این وضعیت، به لحاظ اقتصادی ناکارآمد است؛ زیرا منابع کمیاب تخصصی بهصورت بهینه تخصیص نمییابد.
کلید معادله، بهروزرسانی ظرفیت کیفی همزمان با ظرفیت کمی است. تربیت هیئت علمی جدید، کرسیهای «استاد راه بالینی»، بازنگری کوریکولوم با محور مهارت، توسعه شبکههای شبیهساز مهارتی، و تأمین مالی پایدار برای تجهیزات، اجزای اصلی ظرفیت کیفیاند. بدون این اجزا، هر چه در ورودیها افزوده شود، در خروجیها به صورت افت کیفیت و در بازار کار به صورت بیانگیزگی نسبت به تخصصهای حیاتی ظاهر خواهد شد.
در چنین چارچوبی، جمله هشدارآمیز دبیر شورای آموزش دندانپزشکی، بیان یک نگرانی اقتصادی نیز هست: اگر چسبندگی نهادی اجازه تنظیم بهنگام ظرفیت را ندهد و هر سال صرفاً اعداد بالا بروند، حاشیه خطا تنگ میشود. بازگشت به ظرفیتهای قبل از جهشها برای تنفس دادن به نظام آموزشی، میتواند یک وقفه بهینه برای سرمایهگذاری در کیفیت ایجاد کند.
سناریوها و پیامدهای اقتصادی برای سیاست ظرفیت؛ از تثبیت تا بازطراحی زنجیره آموزش تا خدمت
تصمیم درباره ظرفیت علوم پزشکی را میتوان در قالب چند سناریو تصور کرد. هر سناریو پیامدهای کمی و کیفی متفاوتی بر بازار کار سلامت و رفاه اجتماعی دارد. سناریوها اگر با ارقام روشن و جدول زمانی مشخص همراه شوند، امکان ارزیابی عمومی و حرفهای را فراهم میکنند. در عین حال، استفاده از بازههای تاریخی کوتاه برای پایش، از افتادن در دام تصمیمهای هیجانی جلوگیری میکند.
سناریوهای محتمل و اثرات آنها
سناریو نخست، ادامه افزایش کمّی بدون تغییر محسوس در نهادههای کیفی است. در این حالت، ورودیها همچنان بالا میمانند اما نسبت استاد به دانشجو کاهش مییابد و کیفیت مهارتآموزی افت میکند. پیامد اقتصادی آن، اشباع ظاهری در برخی بخشهای بازار، فشار بر دستمزدهای نسبی و تشدید بازار دو سطحی است. در دندانپزشکی، رقابت قیمتی در برخی خدمات عمومی تشدید میشود اما هزینههای اصلاح درمان و مراجعات مجدد برای خانوار بالا میرود. در پزشکی، بخشهایی مانند اورژانس و بیهوشی که پیشتر با کمبود متقاضی مواجه بودهاند، همچنان با کمبود متخصص روبهرو میمانند و بار کاری بر دوش تعداد محدودی از متخصصان باقی میماند.
سناریو دوم، ثبات سهساله ظرفیت از آغاز ۱۴۰۵ مطابق ابلاغ ۲۷ دی و تمرکز بر سرمایهگذاری کیفی است. در این مسیر، وزارتخانههای مرتبط با همکاری دانشگاهها برنامهای برای جذب و تربیت هیئت علمی تدوین میکنند، سهمیههای هدفمند برای مناطق کمبرخوردار طراحی میشود، و کوریکولوم به سمت تمرین مهارتی و کارورزی واقعی بازتنظیم میگردد. پیامد اقتصادی این رویکرد، بهبود بهرهوری آموزشی و حرکت به سمت تعادل پایدارتر در بازار کار است. هزینههای اولیه دولت برای تجهیزات و حقوق اعضای هیئت علمی افزایش مییابد اما در میانمدت با کاهش خطاها و مراجعات تکراری، هزینه کل نظام سلامت کاهش مییابد.
سناریو سوم، بازگشت ظرفیتها به وضعیت قبل از جهشها بهصورت مرحلهای است؛ مسیری که دبیر شورای آموزش دندانپزشکی بر آن تأکید کرده است. این سناریو، شوک عرضه را تخلیه و فرصت بازمرتبسازی زیرساختها را فراهم میکند. پیامد کوتاهمدت آن ممکن است افزایش رقابت در آزمونها و نگرانی متقاضیان باشد؛ اما از منظر اقتصاد سلامت، اگر با برنامه روشن ظرفیت کیفی همراه شود، میتواند به بهبود تراز مهارت و ارتقای اعتماد عمومی بینجامد.
در هر سه سناریو، مسئله دسترسی عادلانه فقط با ابزار ظرفیت حل نمیشود. باید از سبدی از سیاستها استفاده کرد: مشوقهای توزیعی برای خدمت در مناطق کمبرخوردار، قراردادهای بلندمدت با جذابیت مالی و آموزشی، زنجیره ارجاع که بار را از بیمارستانهای بزرگ بردارد، و تقویت نقش پزشک خانواده. بدون این ابزارها، افزایش ورودیها الزاماً به دسترسی عادلانه تبدیل نمیشود.
نقشه راه اجرایی و شاخصهای سنجش
برای آنکه تصمیم ظرفیت، عقلانی و قابل دفاع شود، لازم است یک بسته اجرایی با شاخصهای قابل پایش تدوین گردد. بسته پیشنهادی میتواند شامل محورهای زیر باشد:
- – تدوین نقشه هیئت علمی در هر دانشگاه: نسبت استاد به دانشجو، میانگین سن، رشتههای بحرانی، و برنامه پنجساله جذب و تربیت.
- – ثبت و پایش شاخصهای مهارت دانشجویان: تعداد کیس عملی به ازای هر دانشجو، ساعات حضور استاد بر بالین، و نتایج آزمونهای مهارتی.
- – تأمین تجهیزات آموزشی حداقلی بهصورت سبد استاندارد برای هر دانشکده دندانپزشکی: یونیت، مواد مصرفی، شبیهسازهای مهارتی.
- – اصلاح مشوقهای دستیاری در رشتههای حیاتی: پلکانیکردن حقوق و مزایای مرتبط با سختی کار، مسیر ارتقا و فرصتهای پژوهشی.
- – طراحی قراردادهای خدمت با پاداشهای مالی و آموزشی برای مناطق کمبرخوردار و اتصال آنها به امتیازهای استخدامی و هیئت علمی.
- – همراستاسازی کوریکولوم با نیازهای واقعی: تقویت مهارتهای تصمیمگیری بالینی، ارتباط با بیمار، کار تیمی و اخلاق حرفهای.
- – پایش اعتماد عمومی از طریق نظرسنجیهای دورهای درباره تجربه بیماران در کلینیکهای آموزشی و بیمارستانهای آموزشی.
با اجرای چنین بستهای، نقش ابلاغیه ثبات ظرفیت از ۱۴۰۵ روشنتر میشود: سه سال تنفس برای ترمیم شکافها. این رویکرد نهفقط از منظر دانشگاهی بلکه از دید اقتصاد کلان سلامت نیز توجیهپذیر است؛ زیرا سرمایهگذاری در کیفیت آموزشی، نسبت فایده به هزینه بالاتری در افق میانمدت دارد و خطر فرسایش سرمایه انسانی را کاهش میدهد.
در کنار این، باید به بازطراحی مسیرهای شغلی پزشک عمومی و دندانپزشک عمومی توجه کرد. اقتصاد سلامت نیازمند لایهای از خدمات پایه قوی است که حفرههای دستیاری را تا حدی جبران کند. اگر پزشک عمومی بتواند در چارچوب تیم پزشک خانواده، با ابزارهای هوشمند و راهنماهای بالینی بهروز، خدمات اثربخش ارائه دهد، تقاضای غیرضروری برای برخی تخصصها کاهش مییابد و نظام به سمت کارایی حرکت میکند. برای این منظور، باید سقفهای حمایتی بیمهای و تعرفهای را بهگونهای تنظیم کرد که خدمت پایه باکیفیت، جذاب باشد.
در دندانپزشکی نیز توسعه خدمات پیشگیرانه و غربالگریهای مدرسهای، میتواند بار درمانهای پیچیده را کاهش دهد. اگر آموزش دندانپزشکی از ترمهای ابتدایی با محور پیشگیری و بهداشت دهان همگام شود و کلینیکهای آموزشی زمان مناسبی را به خدمات پیشگیرانه اختصاص دهند، هم مهارت ارتباطی دانشجو تقویت میشود و هم بار مالی خانوادهها کمتر میگردد. این جهتگیری، بازده اجتماعی آموزش دندانپزشکی را افزایش میدهد.
نکته مهم دیگر، شفافسازی فرایند تعیین ظرفیت است. تفاوتهای مکرر میان «ظرفیت اسمی دفترچه» و «ظرفیت قطعی پس از اصلاح» از طریق «ضریب شکست ثبتنام»، برای افکار عمومی گیجکننده است. راهحل، انتشار جدولهای روشن شامل ظرفیت اسمی، پیشبینی ضریب شکست، و ظرفیت قطعی به تفکیک دورههاست. این شفافیت، ضمن کاهش سوءبرداشتها، امکان برنامهریزی برای خوابگاه، کلاس، کلینیک و اعضای هیئت علمی را دقیقتر میکند.
در نهایت، نقل قولهای مطرحشده در این ماهها، در یک چارچوب اقتصادی به هم میرسند: دبیر شورای آموزش دندانپزشکی با هشدار درباره «نابودی آینده» در صورت ادامه مسیر فعلی، توجهها را به هزینه فرصتِ کیفیت جلب کرده است؛ مسئول فرهنگی با جمله «افزایش ظرفیت بدون زیرساخت، مردم را نگران میکند» بر ریسک اعتماد عمومی انگشت گذاشته است؛ و گزارش خالیماندن صندلیهای دستیاری، فقدان همخوانی بین انگیزههای فردی و هدفهای اجتماعی را نشان داده است. پاسخ اقتصادی به این مجموعه، نه کاهش سادهانگارانه ظرفیت و نه افزایش بیقید آن، بلکه تنظیم پویا، سرمایهگذاری کیفی و مشوقهای توزیعی هوشمند است.
با چنین رویکردی، هدف قدیمی «پزشک و دندانپزشک کافی برای هر خانواده» به هدف دقیقتر «دسترسی به خدمت باکیفیت در زمان مناسب و با هزینه قابلتحمل» تبدیل میشود. این تغییر تعریف، معیار ارزیابی سیاست ظرفیت را نیز عوض میکند: از شمارش ورودیها به سنجش کیفیت خروجیها، از هیجان کوتاهمدت به پایداری میانمدت و از کمیت به کیفیت.
