پشت قفسههای خالی داروخانهها چه میگذرد؟
کمبود دارو زمانی برای مردم آشکار میشود که بیمار نسخه به دست، از یک داروخانه به داروخانه دیگر میرود و داروی مورد نیاز خود را پیدا نمیکند. با این حال، خالی شدن قفسه داروخانه آغاز مسئله نیست، بلکه آخرین نشانه اختلالی است که ممکن است ماهها قبل در تأمین ارز، انتقال پول، سفارش مواد اولیه، حمل محموله، تولید، قیمتگذاری، توزیع یا تسویه مطالبات بیمهای شکل گرفته باشد. محمد هاشمی، سخنگوی سازمان غذا و دارو، این وضعیت را حاصل اختلال در چند حلقه زنجیره تأمین میداند و تأکید میکند: «اگر میخواهیم قفسه داروخانه خالی نشود، باید ماهها قبل از آن، زنجیره پشت قفسه را مدیریت کنیم.»
در ماههای اخیر، مشکلات تأمین و انتقال ارز با محدودیتهای حملونقل و افزایش هزینه تولید همزمان شده است. بخشی از مواد اولیه داروهای اعصاب و روان و واکسنها از هند تأمین میشود و طبق توضیحات سخنگوی سازمان غذا و دارو، تعدادی از محمولهها در مسیرهای عبوری از جبلعلی و کراچی با توقف یا تأخیر روبهرو شدهاند. چنین توقفی فقط زمان ورود ماده اولیه را عقب نمیاندازد؛ کارخانه برای مدتی بدون نهاده تولید میماند، برنامه تحویل شرکت پخش تغییر میکند و داروخانه نیز نمیتواند موجودی مصرفشده خود را جایگزین کند.
محدودیت انتقال پول به شرکتهای خارجی نیز به یکی از موانع اصلی تبدیل شده است. مهدی پیرصالحی، رئیس سازمان غذا و دارو، گفته است در تأمین برخی برندهای اروپایی، مشکل اصلی نبود مسیر مطمئن برای انتقال وجه است. او همزمان میان نبود یک برند خاص و کمبود ملی دارو تفاوت قائل میشود. بر اساس نظام ژنریک، اگر همان مولکول دارویی با نام تجاری یا تولیدکننده دیگری در دسترس باشد، نبود یک برند مشخص در آمار رسمی کمبود ملی قرار نمیگیرد. این تعریف با تجربه بیمار یا داروخانه همیشه یکسان نیست؛ زیرا ممکن است بیمار به دوز، شکل مصرف یا برند مشخصی وابسته باشد و جایگزینی آن نیز به تصمیم پزشک نیاز داشته باشد.
چند قلم دارو واقعا در وضعیت کمبود قرار دارد؟
آمارهای منتشرشده درباره تعداد داروهای دچار کمبود در نگاه اول متناقض به نظر میرسند. در خرداد، سازمان غذا و دارو اعلام کرد ۸۵ قلم از ۷۰۰ داروی ضروری با کمبود مواجهاند. در مرداد، رئیس این سازمان میانگین کمبود داروهای اساسی و حیاتی را ۶۵ قلم اعلام کرد و گفت این تعداد در ماه قبل تا ۴۳ قلم کاهش یافته بود. او همچنین تعداد کمبودهای این گروه در یک دوره پیشین را ۳۴۱ قلم عنوان کرد. در مقابل، برخی نمایندگان صنفی از کمبود ۳۰۰ تا ۴۰۰ قلم سخن گفتهاند و در گزارشهای دیگری نیز حدود هزار قلم داروی در معرض کمبود مطرح شده است.
این اعداد درباره یک شاخص واحد نیستند. رقمهای ۶۵ و ۸۵ قلم عمدتا به داروهای ضروری و حیاتی مربوط میشوند. آمار ۳۰۰ تا ۴۰۰ قلم میتواند برندها، دوزها، شکلهای دارویی و کمبودهای منطقهای را نیز دربر بگیرد. عدد حدود هزار قلم نیز بنا بر توضیح اکبر عبداللهیاصل، مدیرکل داروی سازمان غذا و دارو، بیشتر ناظر بر داروهایی است که موجودی آنها به کمتر از سه ماه رسیده و در معرض کمبود قرار گرفتهاند، نه اینکه تمام آنها در همان زمان از بازار ناپدید شده باشند.
در سبد دارویی کشور حدود سه هزار مولکول وجود دارد که نزدیک به دو هزار مولکول آن پرمصرف است. حدود ۷۰۰ تا ۸۰۰ قلم نیز، بسته به زمان و شیوه تنظیم فهرست، در گروه داروهای ضروری و حیاتی قرار میگیرند. عبداللهیاصل نگرانی اصلی را فقط تعداد کمبودهای امروز نمیداند، بلکه کاهش موجودی داروها به کمتر از یک، دو یا سه ماه را هشدار مهمتری تلقی میکند. اگر زمان سفارش، تخصیص ارز، انتقال پول، تولید و حمل یک ماده بیشتر از موجودی باقیمانده باشد، کمبود پیش از رسیدن محموله جدید رخ خواهد داد.
کمبود بیمارستانی نیز همیشه به معنای فقدان دارو در کل کشور نیست. بعضی بیمارستانها یک تا دو سال بدهی انباشته به شرکتهای پخش دارند و به همین دلیل نمیتوانند خرید اعتباری تازه انجام دهند. در این شرایط ممکن است دارو در انبار شرکت پخش موجود باشد، اما بیمارستان به دلیل نداشتن اعتبار نتواند آن را سفارش دهد. همین اتفاق در مقیاسی متفاوت برای داروخانههای خصوصی نیز رخ میدهد؛ یعنی دارو از نظر فیزیکی در شبکه وجود دارد، اما خریدار حلقه بعدی منابع لازم برای تهیه آن را ندارد.
ذخایر راهبردی و آزمون تابآوری زنجیره دارو
برای تقویت ذخایر راهبردی دارو و تجهیزات پزشکی، ۷۰۰ میلیون دلار اختصاص یافت. نیمی از این مبلغ به منابع ریالی تبدیل شد که ارزش آن حدود ۲۴ همت اعلام شده است و نیم دیگر برای خریدهای ارزی در نظر گرفته شد. از بخش ریالی، حدود ۲۱ همت خرید انجام گرفت، اما تا زمان ارائه گزارش رسمی، تقریبا ۱۱ همت کالا تحویل شده بود. در بخش ارزی نیز ورود کالاهایی به ارزش ۱۸۴ میلیون دلار گزارش شد که ۱۱۷ میلیون دلار آن به خریدهای دوره قبل و ۶۷ میلیون دلار به خریدهای دوره جاری مربوط بود.
حدود نیمی از ذخایری که از محل ۱۱ همت کالای تحویلشده فراهم شده بود، در جریان بحران برای پاسخ به نیازهای فوری آزاد شد. این اقدام نشان داد ذخیره راهبردی فقط به معنای نگهداری دارو در انبار نیست و باید در زمان لازم وارد شبکه مصرف شود. در عین حال، فاصله میان ۲۱ همت خرید و ۱۱ همت تحویل، پرسشی جدی درباره زمانبندی ورود سفارشهای باقیمانده ایجاد میکند. بخشی از این فاصله با تأخیر حمل توضیح داده شده، اما برای ارزیابی کارایی ذخایر باید ارزش قرارداد، مقدار تحویل، نوع اقلام، تاریخ مصرف و تعداد روزهای پوشش هر دارو به صورت جداگانه منتشر شود.
ارزیابیها درباره مدت پوشش ذخایر نیز یکسان نیست. رئیس سازمان غذا و دارو در دی، میانگین موجودی دارویی کشور را حدود سه ماه اعلام کرد، در حالی که همایون سامهیح نجفآبادی، رئیس کمیته داروی کمیسیون بهداشت مجلس، در اسفند از کفایت ذخایر برای شش ماه سخن گفت. این دو رقم ممکن است به دو سبد متفاوت اشاره داشته باشند؛ یکی میانگین تمام کدهای دارویی و دیگری ذخایر اقلام راهبردی. بدون انتشار فهرست اقلام و روزهای پوشش مصرف، مقایسه مستقیم این اعداد میتواند تصویر نادرستی از امنیت دارویی ایجاد کند.
زنجیره تأمین در دوره بحران با وجود آسیب دیدن ۴۴ شرکت فعال در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی و هفت داروخانه به طور کامل متوقف نشد. تولیدکنندگان، شرکتهای پخش و داروخانهها توانستند تأمین اقلامی مانند شیرخشک، محلول دیالیز و تجهیزات دیالیز را ادامه دهند. این تجربه نشان داد تابآوری دارویی فقط به ظرفیت کارخانه وابسته نیست؛ ذخایر، شبکه توزیع، مسیر جایگزین واردات، منابع مالی، دادههای موجودی و هماهنگی دستگاهها نیز بخشی از همان ظرفیت هستند.
اقتصاد کمبود دارو چگونه از کارخانه تا داروخانه امتداد پیدا میکند؟
بازار دارو برخلاف یک بازار عادی، همزمان زیر تأثیر قیمتگذاری دولتی، حمایت ارزی، پوشش بیمهای، تولید خصوصی و شبهدولتی و محدودیتهای تجاری قرار دارد. تولیدکننده نمیتواند قیمت را آزادانه با هزینههای روز تنظیم کند، بیمار نیز امکان حذف آسان دارو از سبد مصرف را ندارد. بیمه میان این دو قرار میگیرد تا بخشی از قیمت را بپردازد، اما هرگاه منابع بیمه با تأخیر برسد، فشار مالی در طول زنجیره به عقب حرکت میکند. داروخانه به شرکت پخش بدهکار میشود، شرکت پخش نمیتواند با تولیدکننده تسویه کند و تولیدکننده برای خرید مواد اولیه یا تأمین سرمایه در گردش با مشکل روبهرو میشود.
ارزش بازار داروی کشور در آخرین سال کامل آماری حدود ۲۲۹ همت برآورد شد. بازار از نظر ریالی ۲۱ درصد رشد کرد، اما تعداد داروهای توزیعشده حدود ۱۵ درصد کاهش یافت. این ترکیب نشان میدهد افزایش ارزش اسمی بازار با رشد واقعی عرضه همراه نبوده است. بخشی از رشد ریالی حاصل اصلاح قیمتها بوده، در حالی که کاهش تعدادی میتواند از افت تولید، کاهش قدرت خرید، کمبود برخی اقلام یا تغییر الگوی توزیع ناشی شده باشد.
حدود ۱۸ هزار و ۵۰۰ داروخانه در کشور فعالیت میکنند که نزدیک به ۱۷ هزار داروخانه خصوصی هستند. این ساختار از نظر مالکیت خصوصی است، اما گردش نقدی آن به شدت به بیمههای پایه و سازمان هدفمندی وابسته مانده است. مرضیه بذرافشان، معاون حقوقی انجمن داروسازان ایران، توضیح داده است که گاهی دارو در انبار شرکت پخش وجود دارد، اما داروخانه به دلیل تأخیر طولانی در وصول مطالبات، توان خرید و جایگزینی موجودی فروختهشده را ندارد. چنین وضعیتی را میتوان کمبود ناشی از ناتوانی مالی شبکه توزیع نامید.
بدهی بیمهها چگونه عرضه دارو را قفل میکند؟
مطالبات داروخانهها از بیمهها و منابع مرتبط با سهم ارز دارو در بهمن حدود ۵۰ همت اعلام شده بود. این رقم تا پایان تیر به ۶۴.۶ همت رسید و در مرداد حدود ۶۵ همت برآورد شد. به این ترتیب، طی نزدیک به شش ماه حدود ۱۵ همت به مطالبات اعلامشده داروخانهها اضافه شد. در برخی استانها، تأخیر بیمه سلامت به هشت ماه و نیم، تأخیر تأمین اجتماعی به هفت ماه و تأخیر بیمه نیروهای مسلح به پنج ماه رسیده است. پرداخت سهم ارز از سوی سازمان هدفمندی نیز حدود چهار ماه عقبافتادگی داشته، در حالی که دوره قانونی پرداخت مطالبات به طور متوسط ۴۵ روز تعیین شده است.
اثر این تأخیر فقط در ترازنامه داروخانه باقی نمیماند. داروخانه باید داروی فروختهشده را دوباره از شرکت پخش بخرد، حقوق کارکنان را بپردازد، اجاره و مالیات بدهد و چکهای خرید خود را تسویه کند. انجمن داروسازان در دی اعلام کرد بیش از ۶ همت چک داروخانهها برگشت خورده است. برگشت چک علاوه بر هزینه حقوقی، اعتبار تجاری داروخانه را کاهش میدهد و شرکت پخش را به فروش نقدی یا محدود کردن سقف اعتبار وادار میکند.
فعالان صنعت، دوره بازگشت سرمایه در زنجیره دارو را حدود ۴۰۰ روز برآورد کردهاند. هرچند این عدد صنفی برای تبدیل شدن به شاخص قطعی باید با صورتهای مالی حسابرسیشده شرکتهای تولیدی و پخش تطبیق داده شود، اما جهت آن با روند مطالبات سازگار است. در اقتصادی که هزینه مواد اولیه، حقوق، انرژی و حملونقل طی چند ماه تغییر میکند، بازگشت پول پس از بیش از یک سال به معنای کاهش مداوم قدرت خرید سرمایه در گردش است.
محمد عبدهزاده، رئیس هیئتمدیره سندیکای صاحبان صنایع داروهای انسانی ایران، سه چالش اصلی صنعت را «نقدینگی، تأمین ارز و قیمتگذاری» معرفی کرده است. این سه عامل جدا از یکدیگر عمل نمیکنند. افزایش نرخ ارز، ریال بیشتری برای ثبت سفارش میخواهد. تأخیر بیمه، همان ریال را از زنجیره خارج میکند. ثابت ماندن قیمت مصوب نیز امکان جبران هزینه مالی ایجادشده را از تولیدکننده میگیرد.
کسری منابع طرح دارویار نیز در همین نقطه اثر میگذارد. سلمان اسحاقی، سخنگوی کمیسیون بهداشت مجلس، نیاز واقعی دارویار را حدود ۱۷۰ همت و اعتبار پیشبینیشده را ۸۵ همت اعلام کرده است. اگر این برآورد مبنا قرار گیرد، تنها نیمی از نیاز مالی طرح پوشش داده شده است. کسری بودجه بیمه ابتدا به تأخیر پرداخت تبدیل میشود، سپس نقدینگی داروخانه و شرکت پخش را کاهش میدهد و سرانجام توان تولید یا واردات را محدود میکند.
در سالهای اخیر ارقام ۳.۲، ۳.۴ و ۳.۵ میلیارد دلار برای ارز دارو و تجهیزات پزشکی مطرح شدهاند، اما دامنه آنها یکسان نیست. رقم ۳.۲ میلیارد دلار به بودجه ارزی دارو در یک دوره اشاره دارد، بیش از ۳.۴ میلیارد دلار برای دارو و تجهیزات در دوره دیگری اعلام شده و ۳.۵ میلیارد دلار نیز در برخی گزارشها مجموع سهم دارو و تجهیزات پزشکی بوده است. اعلام یک رقم کلی بدون تفکیک داروی نهایی، ماده اولیه، تجهیزات، تعهدات قبلی و ارز انتقالیافته، برای سنجش دسترسی واقعی صنعت کافی نیست.
قیمتگذاری دارو میان بقای تولید و توان خرید بیمار
قیمتگذاری پایینتر از هزینه واقعی میتواند برای مدتی ظاهر بازار را آرام نگه دارد، اما اگر حاشیه تولید از بین برود، شرکت ابتدا تیراژ را کاهش میدهد، سپس تولید اقلام زیانده را متوقف میکند. واردات فوریتی همان دارو معمولا با هزینهای بسیار بیشتر انجام میشود و منابع ارزی بیشتری مصرف میکند. نمونه کلومیپرامین این شکاف را روشن میکند؛ قیمت محاسباتی آن حدود ۲۶۰۰ تومان اعلام شده، در حالی که تولیدکننده هزینه لازم برای ادامه تولید را نزدیک به ۵۰۰۰ تومان عنوان کرده است.
مدیرکل داروی سازمان غذا و دارو برای نشان دادن رشد هزینههای داخلی گفته است هزینه تمامشده یک آمپول که حدود ۱۰ هزار تومان برآورد میشد، حتی با صفر در نظر گرفتن هزینه ماده مؤثره و تنها با محاسبه بستهبندی، تبدیل، هزینه مالی و سربار میتواند به حدود ۴۵ هزار تومان برسد. این مثال نشان میدهد مسئله قیمت دارو فقط نرخ ارز ماده اولیه نیست و هزینههای ریالی نیز میتوانند امکان ادامه تولید را تغییر دهند.
فعالان سندیکای دارویی از افزایش نرخ ارز برخی مواد اولیه از ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومان به حدود ۱۵۰ هزار تومان سخن گفتهاند که معادل رشد تقریبی ۴۲۶ درصدی است. رشد سایر هزینهها نیز در برخی برآوردهای صنفی حدود ۱۱۲ درصد اعلام شده است. علی جعفریان، مشاور عالی و جانشین وزیر بهداشت، سهم تورم داخلی در قیمت دارو را حدود ۷۰ درصد و سهم تغییرات نرخ ارز را نزدیک به ۳۰ درصد میداند. بر این مبنا، حتی اگر نرخ ارز دارو ثابت بماند، افزایش دستمزد، برق، حملونقل، بستهبندی، خدمات و هزینه تأمین مالی میتواند قیمت تمامشده را بالا ببرد.
عباس کبریاییزاده، پژوهشگر اقتصاد دارو، گفته است محاسبات انجامشده نیاز به اصلاح قیمت حدود ۹۴ تا ۹۷ درصدی را نشان میداد، در حالی که میانگین افزایش اعمالشده حدود ۴۸ تا ۵۰ درصد بود. محمود نجفیعرب، رئیس فدراسیون اقتصاد سلامت ایران، نیز کاهش ارز ترجیحی، کسری مزمن منابع ارزی و سرکوب قیمت را از عوامل تورم و ناپایداری تولید دارو معرفی کرده است.
در اردیبهشت، قیمت ۱۰۹۶ قلم دارو اصلاح شد. اصلاح قیمت از نگاه تولیدکننده برای جلوگیری از توقف تولید ضروری است، اما از نگاه بیمار تنها زمانی قابل تحمل خواهد بود که مابهالتفاوت از مسیر بیمه جبران شود. محمدرضا ظفرقندی، وزیر بهداشت، درباره تغییر ارز ترجیحی گفته است: «حرکت به سمت حذف ارز ترجیحی باید پلهپله و قدمبهقدم انجام شود.» او شرط چنین تغییری را پذیرش مابهالتفاوت توسط بیمهها دانسته است.
ساختار تولید داخلی نیز باید با دقت تفسیر شود. حدود ۹۷ درصد اقلام مصرفی از نظر تعداد در داخل تولید میشوند، بیش از ۸۰ درصد ارزش بازار به داروی داخلی اختصاص دارد و سهم داروی وارداتی از ارزش بازار نزدیک به ۱۸ درصد اعلام شده است. حدود ۷۰ درصد مواد اولیه نیز از نظر حجم در داخل تولید میشود. با این حال، این ارقام به معنای قطع وابستگی ارزی نیستند؛ مواد مؤثره خاص، واسطههای شیمیایی، تجهیزات تولید، قطعات و مواد بستهبندی همچنان میتوانند وارداتی باشند.
آمار تجارت خارجی این وابستگی را ملموستر میکند. در نیمه نخست آخرین دوره گزارششده، شرکتهای فعال دارویی حدود ۵۴ هزار و ۸۰۰ تن کالا به ارزش ۱.۱ میلیارد دلار وارد کردند. واردات از نظر ارزش ۴.۵ درصد افزایش یافت، اما وزن آن ۳.۷۶ درصد کاهش پیدا کرد. در همان دوره، حدود ۴۹ هزار و ۴۰۰ تن کالا به ارزش ۱۰۴.۶ میلیون دلار صادر شد که رشد ۱۹.۷ درصدی ارزش و ۱۵ درصدی وزن را نشان میداد.
در آمار محدودتر مربوط به داروی نهایی تولید داخل، ارزش صادرات حدود ۸۴ میلیون دلار به ۴۰ کشور اعلام شد. تفاوت این رقم با صادرات ۱۰۴.۶ میلیون دلاری به تفاوت دامنه آماری بازمیگردد؛ گزارش گمرکی میتواند مکمل، ماده اولیه و سایر کالاهای شرکتهای دارویی را نیز محاسبه کند. تعداد مقاصد صادراتی نیز در دوره بعد از ۳۹ به ۵۴ کشور افزایش یافت و عراق، الجزایر، روسیه و افغانستان در میان بازارهای اصلی قرار گرفتند. توسعه صادرات زمانی به پایداری بازار داخلی کمک میکند که تولیدکننده ظرفیت مازاد واقعی داشته باشد و رفع تعهدات داخلی پیش از صدور مجوز صادرات بررسی شود.
کمبود دارو چگونه به فشار معیشتی و بحران اجتماعی تبدیل میشود؟
دارو کالایی نیست که خانوار بتواند همیشه خرید آن را به ماه بعد منتقل کند. بیمار دیابتی، سرطانی، پیوندی، مبتلا به صرع یا مصرفکننده داروهای اعصاب و روان ممکن است با قطع چندروزه درمان نیز در معرض تشدید بیماری قرار گیرد. وقتی داروی تجویزشده پیدا نمیشود یا قیمت آن ناگهان بالا میرود، خانوار میان هزینه درمان و سایر مخارج ضروری مانند خوراک، اجاره و آموزش قرار میگیرد. فشار اقتصادی کمبود برای همه یکسان نیست؛ خانوار پردرآمد میتواند دارو را از شهری دیگر یا با قیمت بیشتر تهیه کند، اما خانوار کمدرآمد زودتر به کاهش مصرف یا توقف درمان میرسد.
مطالعه منتشرشده در مجله منطقه مدیترانه شرقی سازمان جهانی بهداشت که ۶۰ داروی منتخب را در یک دوره پیشین بررسی کرده، نشان داده است موجودی ارزانترین ژنریکها در بخش عمومی ۴۴.۷ درصد و در بخش خصوصی ۴۵.۴ درصد بوده است. موجودی ژنریکهای پرفروش نیز در بخش عمومی ۶۳.۶ درصد و در بخش خصوصی ۶۶.۴ درصد ثبت شده است. موجودی برندهای اصلی به ترتیب فقط ۶.۴ و ۸.۶ درصد بود.
از نظر استطاعت مالی، تنها ۲۰ درصد برندهای اصلی برای بیماران مقرونبهصرفه ارزیابی شدند، در حالی که این نسبت برای ارزانترین ژنریکها ۹۶.۶ درصد و برای ژنریکهای پرفروش ۹۵ درصد بود. این دادهها مربوط به دورهای پیشین هستند و نمیتوان آنها را توصیف مستقیم بازار امروز دانست، اما تفاوت بزرگ میان ژنریک و برند اصلی را نشان میدهند. پژوهش جدیدتری نیز گزارش کرده است بیشتر آنتیبیوتیکهای تزریقی بررسیشده برای بیماران مقرونبهصرفه نبودهاند، در حالی که اغلب شکلهای خوراکی وضعیت مناسبتری داشتهاند.
هزینهای که از حساب سلامت به بودجه خانوار منتقل میشود
مخارج جاری سلامت کشور در آخرین داده قابل مقایسه بینالمللی حدود ۶.۰۳ درصد تولید ناخالص داخلی بوده است. درباره سهم پرداخت مستقیم مردم اعداد ۲۶ درصد، ۳۴.۵ درصد و بیش از ۵۰ درصد مطرح شدهاند. این ارقام به سال، نوع خدمت، دامنه محاسبه و تعریف پرداخت رسمی یا غیررسمی مربوط هستند و نباید در یک سری آماری واحد قرار گیرند. داده حسابهای ملی سلامت سهم پرداخت از جیب را ۳۴.۵ درصد نشان داده، کمیسیون بهداشت مجلس رقم ۲۶ درصد را مطرح کرده و برخی مسئولان وزارت بهداشت با دامنهای متفاوت از پرداخت بیش از ۵۰ درصدی سخن گفتهاند.
افزایش قیمت دارو در صورتی که سهم بیمه ثابت بماند، مستقیما فرانشیز بیمار را بالا میبرد. از سوی دیگر، ثابت نگه داشتن قیمت بدون جبران هزینه تولید، عرضه را کاهش میدهد. اقتصاد دارو در این نقطه با یک دوگانه دشوار روبهرو است: قیمت غیرواقعی میتواند کمبود فیزیکی بسازد و قیمت واقعی بدون بیمه کارآمد، کمبود مالی ایجاد کند. در حالت دوم دارو روی قفسه وجود دارد، اما بخشی از بیماران قدرت خرید آن را ندارند.
کاهش دسترسی میتواند هزینههای بعدی نظام سلامت را نیز افزایش دهد. بیماری که داروی خود را منظم مصرف نمیکند، ممکن است به خدمات اورژانس، بستری یا درمان پیچیدهتری نیاز پیدا کند. صرفهجویی کوتاهمدت در بودجه دارو در چنین شرایطی به هزینه بیشتر بیمارستانی تبدیل میشود. کاهش توان کاری بیمار و اعضای خانوادهای که از او مراقبت میکنند نیز هزینهای است که در بودجه رسمی دارو دیده نمیشود، اما بر درآمد خانوار و بهرهوری اقتصاد اثر میگذارد.
سازمان جهانی بهداشت هشدار داده است کمبود دارو علاوه بر افزایش هزینه و تضعیف پیامد درمان، خطر جایگزینی نامناسب و ورود داروهای تقلبی به زنجیره را بالا میبرد. وقتی بازار رسمی پاسخگو نیست، بیمار ممکن است به واسطه، شبکه اجتماعی یا فروشنده فاقد مجوز مراجعه کند. خلأ عرضه رسمی برای بازار سیاه فرصت ایجاد میکند و امکان رهگیری اصالت، شرایط نگهداری و تاریخ مصرف دارو کاهش مییابد.
- قطع یا ناقص شدن درمان میتواند دفعات مراجعه، بستری و هزینه مراقبتهای بعدی را افزایش دهد.
- افزایش قیمت، فشار بیشتری بر بیماران مزمن و خانوارهای کمدرآمد وارد میکند.
- بازار غیررسمی، خطر عرضه داروی تقلبی، فاسد یا نگهداریشده در شرایط نامناسب را بالا میبرد.
- خرید هیجانی و ذخیرهسازی خانگی میتواند کمبود موضعی را به اختلال گستردهتر تبدیل کند.
- تکرار کمبود، اعتماد بیمار به بیمه، داروخانه و سازوکار رسمی تأمین را کاهش میدهد.
محمد هاشمی، سخنگوی سازمان غذا و دارو، بر تفاوت دارو با کالاهای عادی تأکید کرده است؛ بیمار همیشه نمیتواند مصرف را به تعویق بیندازد یا جایگزین مناسبی پیدا کند. این ویژگی سبب میشود کمبود دارو از یک اختلال صنعتی فراتر برود و به احساس امنیت خانوار پیوند بخورد. اضطراب ناشی از احتمال نایاب شدن داروی حیاتی گاهی حتی پیش از وقوع کمبود واقعی، رفتار بازار را تغییر میدهد و تقاضای احتیاطی ایجاد میکند.
پیشگیری از کمبود به جای مدیریت قفسه خالی
مدیریت کمبود باید از واکنش پس از نایاب شدن دارو به پایش پیشنگر تغییر کند. موجودی کارخانه، شرکت پخش، داروخانه و محموله در راه باید برای داروهای حیاتی به صورت روزانه تجمیع شود. هشدار فقط نباید به موجودی کمتر از سه ماه محدود باشد؛ زمان واقعی سفارش، سابقه تأخیر فروشنده، مسیر انتقال وجه، مدت حمل، ظرفیت تولید جایگزین و الگوی فصلی مصرف نیز باید در محاسبه ریسک قرار گیرد.
سازمان دارویی اروپا گزارش زودهنگام تولیدکنندگان، تدوین برنامه پیشگیری از کمبود، پایش عرضه و تقاضا و ارتباط سریع میان اعضای زنجیره را ضروری میداند. این نهاد همزمان هشدار میدهد ذخیرهسازی بدون برنامه میتواند خود کمبود را تشدید کند. بنابراین ذخایر راهبردی باید بر اساس حیاتی بودن دارو، نبود جایگزین، تعداد تأمینکنندگان، مدت تأمین و احتمال اختلال طراحی شوند؛ نه اینکه برای تمام اقلام یک نسبت ثابت در نظر گرفته شود.
در حوزه ارز، اعلام اعتبار مصوب باید جای خود را به گزارش مرحلهای بدهد. برای هر گروه دارویی لازم است مقدار ارز درخواستشده، تخصیصیافته، تأمینشده، انتقالیافته و منجرشده به ورود کالا مشخص باشد. ممکن است بودجه روی کاغذ وجود داشته باشد، اما پول به فروشنده خارجی منتقل نشود. همین فاصله میان تخصیص و انتقال میتواند کارخانه را بدون ماده اولیه نگه دارد.
تنوعبخشی به مبدأ خرید نیز فقط به افزودن نام چند کشور محدود نمیشود. یک داروی حیاتی باید در صورت امکان بیش از یک تولیدکننده ماده اولیه، بیش از یک مسیر حمل و برنامهای برای پرداخت جایگزین داشته باشد. وابستگی همزمان به یک فروشنده و یک مسیر ترانزیتی، ریسک توقف را چند برابر میکند. مسیرهای جبلعلی و کراچی نشان دادند توقف در یک نقطه میتواند تحویل چند گروه دارویی را به تعویق بیندازد.
توسعه تولید داخلی باید بر میزان ارزش افزوده و کاهش ارزبری سنجیده شود. تولید محصول نهایی با ماده مؤثره، مواد جانبی و تجهیزات کاملا وارداتی، ظرفیت مهمی ایجاد میکند، اما استقلال کامل نیست. برای هر داروی راهبردی باید سهم داخلی ماده مؤثره، واسطه شیمیایی، بستهبندی، قطعات و خدمات فنی مشخص شود. حمایت از تولید نیز باید به تعهد عرضه، کیفیت، قیمتگذاری شفاف و حفظ ذخیره ایمنی متصل باشد.
تسویه مطالبات بیمهای از فوریترین اقدامات مالی است. پرداخت مستقیم و زمانبندیشده مطالبات، تعیین جریمه دیرکرد و ایجاد امکان تهاتر بدهی میان بیمه، داروخانه، شرکت پخش و تولیدکننده میتواند بخشی از سرمایه قفلشده را آزاد کند. اگر دوره قانونی ۴۵ روز است، تأخیر پنج تا هشتماهه نباید بدون هزینه مالی برای بدهکار باقی بماند؛ زیرا هزینه آن در عمل به داروخانه و سپس به کل زنجیره منتقل میشود.
اصلاح قیمت نیز باید همزمان با اصلاح پوشش بیمهای انجام شود. مابهالتفاوت افزایش قیمت باید پیش از اجرای نرخ جدید در اختیار بیمه قرار گیرد تا بیمار در داروخانه با افزایش ناگهانی پرداخت مواجه نشود. سهم بیمه باید بر اساس وضعیت درآمدی، مزمن بودن بیماری و نبود جایگزین درمانی تنظیم شود. یک نرخ یکسان فرانشیز برای داروی عادی و داروی حیاتی میتواند نابرابری دسترسی را افزایش دهد.
اطلاعرسانی عمومی باید دقیق، بهموقع و قابل استفاده باشد. اعلام کلی وجود یا نبود کمبود برای بیمار کافی نیست. سامانه رسمی باید نام ژنریک، شکل و دوز دارو، محدوده کمبود، جایگزین مورد تأیید، زمان تقریبی رفع اختلال و مراکز دارای موجودی را نمایش دهد. شفافیت در این سطح میتواند جستوجوی فرساینده بیمار را کاهش دهد و از خرید هیجانی جلوگیری کند.
شاخص ارزیابی عملکرد نیز باید از تعداد کمبودهای اعلامشده فراتر برود. تعداد روزهای موجودی، مدت متوسط رفع کمبود، سهم سفارشهای تحویلشده در موعد، میزان مطالبات معوق، متوسط دوره بازگشت سرمایه، درصد داروهای دارای بیش از یک تأمینکننده و سهم پرداخت بیمار برای اقلام حیاتی، تصویر دقیقتری از پایداری بازار میسازند. انتشار منظم این دادهها امکان میدهد پیش از رسیدن اختلال به نسخه بیمار، مسئولیت هر حلقه و زمان لازم برای اقدام مشخص شود.
